Geboortedatum*

Naam van uw huisarts

Hulpvraag / wat zijn uw klachten?

Sinds wanneer heeft u deze klachten (ongeveer)?

Heeft u een reguliere diagnose? Zo ja, welke?

Medische geschiedenis in grote lijnen (denk aan ziekenhuisopnames, operaties, ongelukken (eventueel waarna u vermoed dat uw klachten begonnen zijn), etc.)

Wanneer zijn de laatste 2 keren dat u koorts of griep gehad hebt? (ongeveer)?

Welke ziekten komen voor in uw familie en bij welke familieleden?

Kunt u aub invullen welke medicatie u gebruikt?

Kunt u aub invullen welke supplementen of kruiden u gebruikt?

Ik geef toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken.